Historia clínica y Expediente clínico.
Documento legal escrito que que contiene todos los datos investigados por el medico acerca del estado sistemico del un paciente.
En este documento se elabora mediante la exposición de acontecimientos pasados y presentes del paciente, los cuales son de vital importancia para tener un diagnostico correcto pues al tener antecedentes y estado actual del paciente se traza una ruta de seguimiento para la deducción y como ende un diagnostico definitivo acorde a las necesidades que requiere el paciente.
La diferencia que existe con el expediente clínico es que dicho documento sirve para la materialización del derecho a la protección de la salud así como que es el conjunto único de información y datos personales del Px, es decir es la recopilación de todos los datos y entre ellos se encuentra la historia clínica.
La historia clínica para su validez oficial debe de tener los siguientes elementos según la norma oficial mexicana 004:
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares (2 generaciones atras con respecto al genograma de paciente).
- Antecedentes personales no patológicos.
- Sector socioeconomico,hábitos, antecedentes gineco-obstetricos y urologicos.
- Padecimiento actual del paciente (tal y como lo expresa el paciente).
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploración física.
